[제이의 보험 이야기] 보험 가입할 때 진실하게 답하라

[제이의 보험 이야기] 보험 가입할 때 진실하게 답하라

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제이의 보험 이야기(11)   


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내가 고객들 보험 가입을 처리할 때 꼭 공통으로 묻는 말이 있다. 예를 들면 건강보험의 경우 수술 경력이나 흡연 여부이고 집 보험 혹은 자동차 보험에서는 보상 청구 경력 등을 물어본다.


털어서 먼지 안 나는 사람 없다고 보통 가입 전에 작은 건강 문제 혹은 보상 청구 경력이 있을 수 있는데 이걸 보험회사에 일일이 다 말해야 하느냐고 묻는 분들이 많다. 


정답부터 말하면 그렇다. 신청서에서 물어보는 질문들에 성실히 진실하게 답변을 해야 한다. 만약 질문에 잘못된 답변을 할 경우 보상을 청구할 때 보상을 받지 못할 수 있기 때문이다. 혹시 모를 상황에 대비해 보험에 가입했는데 가입할 때 질문 하나에 잘못 답변해서 $100,000 의료 보상 청구 혹은 화재로 인한 $200,000 보상 청구가 거절될 수 있다는 뜻이다.


불행히도 의도적 비고지(Intentional Non-disclosure)와 우발적 비고지(Accidental Non-disclosure)를 구분할 수 있는 기준은 아주 모호하다. 즉 답변을 잘못한 경우 실수로 기재를 잘못했건 거짓으로 작성했건 둘 다 상황을 되돌릴 수 없는 건 마찬가지다.


보험회사 입장에서는 이런 경우 보험 증서 자체를 무효(void) 처리할 수 있다. 무효 처리란 보험증서가 처음부터 존재하지 않았던 것처럼 처리되는 것을 말하며 보험 증서가 없었으므로 당연히 보상 청구도 존재할 수 없는 것이다. 보험회사는 가입 시 질문에 거짓으로 답변할 경우 차후에 비고지를 근거로 증서를 무효 처리할 수 있는 권리가 있다.


그렇다면 왜 보험회사들은 보상 청구 경력이나 수술 경력 등을 보험 가입 전에 고지하라는 것일까?


보험회사 입장에서는 이런 부분을 가입 전에 알아야 가입자에 대한 위험을 생각해 볼 수 있다. 가입자가 건강상 문제가 있는 경우 보험을 가입시켜도 될지, 만약 가입한다면 얼마의 추가 보험료를 부과해야 할지, 또는 예외(exclusion) 사항을 추가해야 하는지 등 보험회사도 비즈니스를 하는 입장이니 여러 부분을 따져보고 결정을 내려야 한다. 이런 부분들은 계약 심사 결정 과정(Underwriting decision)이라고 한다.


아직도 중요성에 대해 반신반의한 분들을 위해 실제로 있었던 비고지 사례 몇 가지를 이야기해 본다.


 가재도구 보험에 가입한 한 남자가 화재로 집 안에 있는 모든 물건이 피해를 당하게 되었다. 보험회사에 보상 청구를 했고 보상 청구 금액이 작지 않은 상황이므로 보험회사는 조사관을 임명하고 사건을 담당하게 했다. 조사관은 이 남자를 두 번 인터뷰했는데 인터뷰하는 과정에서 이 남자가 보험이 없었던 작년에 집의 물건 도둑맞은 적이 있으며 보험에 가입한 이유가 앞으로 이런 경우를 대비하기 위해서였다고 말했다.


하지만 보험 신청서에 보상 청구 경력 관련 질문에 대한 답변에는 ‘없음’이라고 적혀 있을 뿐 이런 내용이 존재하지 않았다. 따라서 보험 증서는 무효 처리되었으며 보상 청구도 당연히 처리되지 않았다. 


보험회사의 입장은 일단 비고지 상황이며 또한 이런 종류의 보상 청구 경력은 보험 증서 발급 여부에 영향을 줄 수 있는 내용이기 때문에 보험 가입할 때 보험회사가 꼭 알았어야 하는 부분이라는 입장이다.


 보험 가입자 집에 도둑이 들었다. 조사관이 조사하는 과정에서 보험 가입자가 12년 전 범죄기록이 있으며 보험가입할 때 범죄기록에 대한 질문에 ‘없음’이라고 답변을 했다는 점을 찾아냈다.


보험회사는 이것을 근거로 보험 증서를 무효 처리했다. 다행히 가입자 측이 보험회사 규정상 지난 10년에 대한 범죄기록만 인정한다는 내용을 찾아 보상 처리가 되었지만, 답변을 거짓으로 하여 보상 청구가 처리가 안 될 뻔한 상황이었다. 하지만 위 남자의 상황 말고 실제로 범죄기록 사실에 대해 거짓 답변으로 인해 보상 청구가 거절된 사례가 있다.


■ 한 남성이 생명보험에 가입한 지 4년 뒤 사망했다. 생명보험은 사망할 때 보험금이 지급되므로 보상 청구를 신청했다. 보상 청구 진행 과정에서 이 남성이 10년 전 고혈압 증세가 있었다는 기록을 찾게 되었다.


하지만 이 남성은 보험 가입 시 건강상태를 물어보는 질문 중 고혈압 관련 문제가 있었던 적이 있느냐는 질문에 ‘없음’이라고 답변을 하였던 것이 문제가 된 것이다.


다행히 이 남성의 주치의가 고혈압 증세가 있었지만, 환자의 입장에서는 어떤 질병으로 진단받은 정도로는 생각하지 않았을 것이라는 의견을 근거로 보험회사는 보상금을 지급하기로 결정했다. 다만 ex-gratia(법률적인 의무 때문이 아니라 도의상 주는)로 보상금이 지급됐다.


이 말은 보험사가 약관에 의하여 보상 청구를 거절할 만한 충분한 근거들이 있기에 결정을 번복하진 않지만 여러 상황을 고려해 보상금을 지급하기로 한 상황이다. 


위의 사례들뿐 아니라 보험회사들이 증서를 무효 처리하는 근거들은 다양하다. 그러므로 가입 시점에서 보험상품과 신청서에 있는 질문들에 대해 정확히 이해하고 진실하게 답변하며 궁금한 점이 있으면 보험사 혹은 보험 전문가와 즉시 상의하는 것이 중요하다.


Jay Lee, ANZIIF (Snr Assoc) CIP
Operations Manager, OrbitProtect Ltd
jay@orbitprotect.com
 


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