제이의 보험 이야기(20)

이번 칼럼과 다음 칼럼에 걸쳐 보험사의 배상청구 결정에 대한 분쟁 절차 즉 Disputes Resolution process와 Insurance & Financial Services Ombudsman(IFSO) 기관의 역할에 대해 이야기해보려 한다. 

보험 배상청구 시 보험사는 약관에 근거하여 보장 여부를 결정하는데, 상황에 따라 보장을 받지 못하는 경우들이 발생한다. 

이런 경우 대부분 보험가입자들이 분쟁 절차에 대해 모르기 때문에 보험사의 결정을 일방적으로 받아들이는 경우가 많다. 물론 보험사의 입장에 관하여 이해를 하고 결정을 받아들이는 경우가 많지만 어떤 경우는 보험사의 결정에 대해 도무지 이해하기 힘든 경우도 종종 발생하는데 대부분의 사람들이 다음 절차에 대하여 모르는 경우가 많다. 

보험사들은 각각 자체적인 컴플레인 절차를 가지고 있으며 이런 부분들을 고객에게 공지해야 하는 의무가 있다. 만약 배상청구 결정에 동의하지 않는다면 첫 번째로 보험사에 배상청구 결정에 대해 동의하지 않는다는 내용을 서면으로 전달해야 하며 컴플레인 절차에 대하여 문의하는 걸 권장한다. 

물론 아무 이유 없이 컴플레인을 할 수는 없으며 컴플레인 시 보험사의 입장을 이해하고 약관을 살펴본 후 동의를 할 수 없는 이유와 함께 컴플레인을 진행해야 한다. 만약 무작정 이유 없이 컴플레인을 한다면 절차대로 진행하기 어려워진다. 

일반적으로 컴플레인을 서면으로 제출하면 Senior Case officer 혹은 Manager들이 서류를 리뷰하기 시작한다. 이 시기를 보통 Stage 2 리뷰로 부르며 추가적으로 필요한 서류가 있으면 보험가입자에 요청하게 된다. 만약 필요한 모든 서류가 준비되었다면 일반적으로 10일 안에 리뷰가 마무리되며 보험사의 입장이 결정된다.

만약 Stage 2에서도 배상청구가 승인되지 않았다면 마지막으로 리뷰를 요청할 수 있다. 이때 보험사의 최종적인 입장이 결정되는 시기이며 Stage 3이라고 일반적으로 부른다. 만약 Stage 3에서도 보험사의 거절 결정이 나면 이 시기에는 Deadlock(교착 상태) 레터가 발급된다. 

보험 배상청구가 승인되지 않았을 시 필자가 위의 절차를 시도해보길 권장하는 이유는 Stage 2와 3을 거치면서 배상청구가 승인되는 건들이 종종 있기 때문이다. 보험사가 실수를 하는 경우라기보다는 여러 상황을 종합해서 결정을 내리기 때문에 결정이 번복되는 경우들이 있다. 

위의 Deadlock 레터가 왜 필요한지 그리고 보험사의 최종 결정이 내려진 Stage 3 이후 진행할 수 있는 방법들이 있는지는 다음 칼럼에서 좀 더 알아보도록 하겠다.

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